申請に必要なもの

1. 医療費助成申請書
2. 医療機関で発行された領収書（保険点数等が確認できるもの）
3. 医療費受給資格者証

お願い

• 申請書は医療機関ごとに1枚ずつ必要です。病院（医科・歯科別）、薬局ごとにご用意ください。
• 同月の受診分については、できるだけまとめてご提出ください。

申請書記入例　

医療費助成申請書記入例[PDF：167KB]

申請期間

受診した月の翌月から起算して1年以内

（例）4月中に受診した領収書の申請期間⇒5月1日から翌年4月30日まで

助成金の支給について

• 指定口座として登録されている口座に振り込みで助成いたします。
• 振込通知等は発送しておりませんので、通帳の記帳にてご確認ください。
• 毎月15日までに申請されたものが、翌月15日（休日の場合はその前の営業日）に支給になります。（高額療養費該当等、確認が必要なものについてはそのとおりではありません。）

よくある質問

自己負担について

• 妊産婦医療費助成、ひとり親家庭医療費助成では、医療機関1か所ごとに月500円の自己負担があります。（薬局分の自己負担はありません）
• 同じ医療機関であっても、入院・外来、医科・歯科それぞれで月500円の自己負担があります。
• 医療機関1か所にかかった医療費が月500円に満たない場合は助成対象外となります。ただし、同月に複数回受診しており、合算した金額が500円を超える場合は助成対象となりますので、できるかぎり同月の領収書はまとめてご申請ください。

郵送申請の場合

郵送での申請も受付ておりますので、領収書と医療費助成申請書（必要枚数分）を下記へお送りください。

郵送先

郵便番号　324-8641
栃木県大田原市本町1-4-1　こども支援課給付係

注意

• 郵送代は、自己負担になります。
• 消印日が申請（受付）日となります。
• 書類に不備がある場合は受理できません。医療費助成申請書の枚数不足、申請書への記入漏れ等不備がないか、ご確認のうえ送付してください。　　　

領収書に保険点数の記載がない場合や領収書を紛失した場合

受給資格者欄を記入した医療費助成申請書を医療機関に持参し、該当する診療について「医療機関記入欄」に次の証明を受けて申請してください。

• 保険種類
• 自己負担割合
• 診療年月
• 保険診療合計点数
• 証明日および医療機関の押印

 領収書の原本が必要な場合

領収書は原本でお預かりし、申請後はお返ししておりません。

原本が必要な場合は、申請前にコピーをお取りいただき、申請時に領収書の原本とコピーを両方お持ちください。内容の確認をした後に、原本はその場でお返しいたします。

注意

• コピーを取る際は、片面のみに印刷をしてください。
• コピーのみをお持ちいただいた場合の申請は受付いたしませんので、必ず原本もお持ちください。

医療費が高額だった場合（高額療養費・附加給付金）

• 月の保険診療自己負担額が標準報酬月額から決まる限度額を超えた場合、超えた分の医療費は、高額療養費として加入している健康保険組合から支給されます。
• 保険診療自己負担額が一定額以上になると、附加給付金が支給される健康保険組合があります。　

健康保険組合から発行される支給決定通知書等（高額療養費、附加給付金の金額の確認ができる書類）を申請時にお持ちください。

高額療養費の手続き等や附加給付の制度の有無、手続き等については、加入している健康保険組合へご確認ください。

保険証を忘れて保険診療分の10割を支払った場合

まず、加入している健康保険組合に、療養費の請求をしてください。

療養費の支給決定後、次のものを揃え、市に医療費助成の申請をしてください。

1. 医療費助成申請書
2. 療養費の支給決定通知書
3. 10割の金額で支払った領収書

医師の指示により治療用装具（小児の治療用眼鏡等）を作成した場合

上記の場合、保険対象になる場合がありますので加入している健康保険組合に保険給付の対象になるものかご確認ください。

保険給付の対象になる場合、療養費の請求をし、療養費の支給決定後、次のものを揃え、市に医療費助成の申請をしてください。

1. 医療費助成申請書
2. 医師の診断書
3. 療養費の支給決定通知書
4. 治療用装具の領収書

• 2.3.4の書類はコピーで提出可能です。

申請書のダウンロード

こども医療費助成申請書

（PDF版）こども医療費助成申請書（PDF版）[PDF：267KB]

（Word版）こども医療費助成申請書（Word版）[DOC：79KB]

妊産婦医療費助成申請書

（PDF版）妊産婦医療費助成申請書（PDF版）[PDF：304KB]

（Word版）妊産婦医療費助成申請書（Word版）[DOC：76.5KB]

ひとり親家庭医療費助成申請書

（PDF版）ひとり親家庭医療費助成申請書（PDF版）[PDF：311KB]

（Word版）ひとり親家庭医療費助成申請書（Word版）[DOC：76.5KB]

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