公開日 2025年11月25日
要介護等認定申請書
（Excel版）
（PDF版）
要介護等区分変更申請書
（Excel版）
（PDF版）
介護認定申請取下申出書
（Word版）
（PDF版）
被保険者証再交付申請書
（Word版）
（PDF版）
負担割合証再交付申請書
（Word版）
（PDF版）
委任状
（PDF版）
介護関係書類送付先変更届
（Word版）
（PDF版）
介護関係申立・誓約書
（Word版）
（PDF版）
介護保険負担限度額認定申請書
（Excel版）
（PDF版）
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書
（Excel版）
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書[XLSX：13.5KB]
（PDF版）
社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書[PDF：45.6KB]
介護保険施設入所・退所連絡票
（Word版）
（PDF版）
住所地特例施設入所・退所連絡票
（Word版）
（PDF版）
グループホーム入所・退所連絡票
（Word版）
（PDF版）
介護保険 適用除外 該当・非該当届
(Word版)
(PDF版)
介護保険 適用除外施設 入所・退所証明書
(Word版)
介護保険 適用除外施設入所・退所証明書[DOCX：19.1KB]
(PDF版)
介護保険 適用除外施設入所・退所証明書[PDF：47.3KB]
要介護認定等に係る情報提供申込書
（Word版）
要介護認定等に係る情報提供申込書（事業者のみ）[DOC：80.5KB]
（PDF版）
要介護認定等に係る情報提供申込書（事業者のみ）[PDF：124KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書
（Word版）
居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型）[DOCX：24.7KB]
介護予防サービス計画作成依頼届出書（包括用）[DOCX：25.1KB]
介護予防サービス計画作成依頼届出書（総合事業）[DOCX：20.6KB]
（PDF版）
居宅サービス計画作成依頼届出書（小規模多機能型）[PDF：91.7KB]
介護予防サービス計画作成依頼届出書（包括用）[PDF：92.1KB]
介護予防サービス計画作成依頼届出書（総合事業）[PDF：83.6KB]
介護報酬の過誤調整に係る過誤申立書
（Excel版）
（PDF版）
短期入所サービス連続利用等申出書（30日を超える・有効期間の半数を超える短期入所サービス）
（Excel版）
（PDF版）
住宅改修の申請に関する様式
（PDF版）
（注意）償還払い用委任状は、自署してください。
（Word版）
（注意）償還払い用委任状は、PDFファイルを使用してください。
福祉用具購入の申請に関する様式
（PDF版）
福祉用具購入費請求書兼代理受領委任状[PDF：35.3KB]
（注意）償還払い用委任状は、自署してください。
（Word・Excel版）
福祉用具購入費請求書兼代理受領委任状[DOCX：23.3KB]
（注意）償還払い用委任状は、PDFファイルを使用してください。
軽度者福祉用具貸与費例外給付の申請に関する様式
(PDF版)
軽度者福祉用具貸与費例外給付の確認について[PDF：70.6KB]
軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付医学的所見[PDF：58.3KB]
（Word版）
軽度者福祉用具貸与費例外給付の確認について[DOCX：16.3KB]
軽度者に対する福祉用具貸与費の例外給付医学的所見[DOCX：20.1KB]
地域密着型介護サービス事業所の利用状況報告に関する様式
（Excel版）
地域密着型サービス利用状況報告書（Excel）[XLS：28.5KB]
（PDF版）
地域密着型サービス利用状況報告書（PDF）[PDF：37.8KB]
介護サービス事業所の指定・指導
介護サービス事業所の指定・指導関係様式ダウンロードのページからダウンロードできます。
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算に関する様式
介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算のページからダウンロードできます。
訪問介護における生活援助中心型サービスに係る居宅サービス計画の届出に関する様式
訪問介護における生活援助中心型サービスに係る居宅サービス計画の届出のページからダウンロードできます。
居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算の届出に関する様式
居宅介護支援事業所における特定事業所集中減算の届出のページからダウンロードできます。
高齢者在宅福祉サービスに関する様式
高齢者在宅福祉サービスのページからダウンロードできます。
社会福祉法人等利用者負担対策事業費補助金に関する様式
令和６年度社会福祉法人等利用者負担対策事業費補助金交付申請書[DOCX：19KB]
令和６年度社会福祉法人等利用者負担対策事業費補助金実績報告書[DOCX：16.8KB]
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