助成申請書に受給資格者の住所・氏名・電話番号、受診者の受給者番号・氏名・生年月日を記入し、領収書を添付のうえ、下記担当課や黒羽支所、湯津上支所の窓口へ持参、または下記担当課へ郵送してください。

申請書は受診医療機関ごとに1枚ずつ必要です。病院（医科・歯科別）、薬局ごとにご用意ください。

申請の受付期間は、診療を受けた月の翌月から1年以内です。

（例）4月5日に受診したものは、5月1日から翌年4月30日までにご申請ください。

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