地域密着型サービス事業所の指定(更新)申請等に係る様式

公開日 2022年04月28日

1 指定(更新)申請について

添付書類一覧表(各サービスごと)

Excel版

添付書類一覧(夜間対応型訪問介護)[XLSX:11KB]

添付書類一覧(認知症対応型通所介護)[XLSX:11.6KB]

添付書類一覧(小規模多機能居宅介護)[XLSX:12.1KB]

添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)[XLSX:12.1KB]

添付書類一覧(地域密着型特定施設入居者生活介護)[XLSX:11.9KB]

添付書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)[XLSX:11.7KB]

添付書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[XLSX:11KB]

添付書類一覧(複合型サービス)[XLSX:12KB]

添付書類一覧(地域密着型通所介護)[XLSX:11.4KB]

PDF版

添付書類一覧(夜間対応型訪問介護)[PDF:62.6KB]

添付書類一覧(認知症対応型通所介護)[PDF:82.9KB]

添付書類一覧(小規模多機能居宅介護)[PDF:93.6KB]

添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)[PDF:94.3KB]

添付書類一覧(地域密着型特定施設入居者生活介護)[PDF:89KB]

添付書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護)[PDF:175KB]

添付書類一覧(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[PDF:63.9KB]

添付書類一覧(複合型サービス)[PDF:92.1KB]

添付書類一覧(地域密着型通所介護)[PDF:80.3KB]

指定(更新)申請書

Excel版

指定申請書(様式第1号)[XLSX:28KB]

指定更新申請書(様式第4号)[XLSX:24.6KB]

PDF版

指定申請書(様式第1号)[PDF:118KB]

指定更新申請書(様式第4号)[PDF:80.6KB]

付表

Excel版

付表(夜間対応型訪問介護)[XLSX:17.8KB]

付表(認知症対応型通所介護 単独型・併設型)[XLSX:19.6KB]

付表(認知症対応型通所介護 共用型)[XLSX:20.8KB]

付表(小規模多機能型居宅介護)[XLSX:27.7KB]

付表(認知症対応型共同生活介護)[XLSX:19.6KB]

付表(特定施設入居者生活介護)[XLSX:19.9KB]

付表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)[XLSX:24.1KB]

付表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[XLSX:18.5KB]

付表(複合型サービス)[XLSX:29.7KB]

付表(地域密着型通所介護)[XLSX:15.6KB]

PDF版

付表(夜間対応型訪問介護)[PDF:165KB]

付表(認知症対応型通所介護 単独型・併設型)[PDF:269KB]

付表(認知症対応型通所介護 共用型)[PDF:286KB]

付表(小規模多機能型居宅介護)[PDF:333KB]

付表(認知症対応型共同生活介護)[PDF:177KB]

付表(特定施設入居者生活介護)[PDF:189KB]

付表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)[PDF:326KB]

付表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[PDF:176KB]

付表(複合型サービス)[PDF:343KB]

付表(地域密着型通所介護)[PDF:248KB]

各種様式

Excel版

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX:16.3KB]

(参考様式2)管理者経歴書[XLSX:16.2KB]

(参考様式3)平面図[XLSX:11.8KB]

(参考様式4)設備等一覧表[XLSX:11.8KB]

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:10.6KB]

(参考様式6)誓約書[XLSX:595KB]

(参考様式7)介護支援専門員一覧[XLSX:10.6KB]

PDF版

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[PDF:86.7KB]

(参考様式2)管理者経歴書[PDF:167KB](参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[PDF:86.7KB]

(参考様式3)平面図[PDF:62.8KB]

(参考様式4)設備等一覧表[PDF:55.5KB]

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDF:58KB]

(参考様式6)誓約書[PDF:186KB]

(参考様式7)介護支援専門員一覧[PDF:35.1KB]

2 地域密着型サービスの介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

 介護給付費算定に係る体制等に変更が生じる場合は、加算等を算定する前月の15日までにご提出ください。なお、体制等届に関する根拠資料等については、サービス種別毎に添付するものが異なりますので、事前にご相談いただけますようお願いいたします。

届出書及び各種様式

Excel版

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:21.8KB]

体制等状況一覧表(夜間対応型訪問介護)[XLSX:44.8KB]

体制等状況一覧表(認知症対応型通所介護)[XLSX:47.8KB]

体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)[XLSX:48.7KB]

体制等状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)[XLSX:50.2KB]

体制等状況一覧表(特定施設入居者生活介護)[XLSX:46.8KB]

体制等状況一覧表(地域密着型特養)[XLSX:49.5KB]

体制等状況一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[XLSX:45.2KB]

体制等状況一覧表(複合型サービス)[XLSX:47.5KB]

体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)[XLSX:48KB]

(別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について[XLSX:16.2KB]

(別紙6)平面図[XLSX:13.5KB]

(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX:16.6KB]

(別紙7参考資料)有資格者等の割合の参考計算書[XLSX:23KB]

(別紙8)緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(定期巡回・随時対応型、看護小規模多機能型居宅介護)[XLSX:21.7KB]

(別紙8-3)看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護)[XLSX:22.8KB]

(別紙9)夜間看護体制に係る届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)[XLSX:18.6KB]

(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[XLSX:20.1KB]

(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[XLSX:20.5KB]

(別紙9-5)看取り介護体制に係る届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)[XLSX:20KB]

(別紙9-6)看取り連携体制加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護)[XLSX:18.9KB]

(別紙9-7)看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)[XLSX:19.7KB]

(別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[XLSX:21.5KB]

(別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型、夜間対応型)[XLSX:26.7KB]

(別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、認知対応型通所介護)[XLSX:24.3KB]

(別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[XLSX:25.4KB]

(別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)[XLSX:25.4KB]

(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護)[XLSX:25.5KB]

(別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[XLSX:21.9KB]

(別紙16-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[XLSX:26.1KB]

(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書(地域密着型通所介護)[XLSX:22.9KB]

(別紙20)入居継続支援加算に関する届出(地域密着型特定施設入居者生活介護)[XLSX:21.5KB]

(別紙20-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)[XLSX:26.1KB]

(別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[XLSX:20.7KB]

(別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[XLSX:24.7KB]

(別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書(看護小規模多機能型居宅介護)[XLSX:20KB]

(別紙26)認知症専門ケア加算に係る届出書(定期巡回・臨時対応型、夜間対応型、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設)[XLSX:25KB]

(別紙27)生活相談員配置等加算に係る届出書(地域密着型通所介護)[XLSX:19.9KB]

(別紙28-1)中重度者ケア体制加算に係る届出書(地域密着型通所介護)[XLSX:20.2KB]

(別紙28-2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(地域密着型通所介護)[XLSX:22.1KB]

(別紙29-1)認知症加算に係る届出書(地域密着型通所介護)[XLSX:21.1KB]

(別紙29-2)利用者の割合に関する計算書(認知症加算)(地域密着型通所介護)[XLSX:22.4KB]

(別紙31)総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(定期巡回・随時対応型、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)[XLSX:19.7KB]

(別紙32)24時間通報対応加算に係る届出書(夜間対応型)[XLSX:20.1KB]

(別紙33)訪問体制強化加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)[XLSX:21.4KB]

(別紙34)夜間支援体制加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)[XLSX:20.9KB]

(別紙35)医療連携体制加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)[XLSX:22.9KB]

PDF版

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[PDF:422KB]

体制等状況一覧表(夜間対応型訪問介護)[PDF:113KB]

体制等状況一覧表(認知症対応型通所介護)[PDF:129KB]

体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)[PDF:134KB]

体制等状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)[PDF:147KB]

体制等状況一覧表(特定施設入居者生活介護)[PDF:124KB]

体制等状況一覧表(地域密着型特養)[PDF:140KB]

体制等状況一覧表(定期巡回・随時対応型訪問介護看護)[PDF:108KB]

体制等状況一覧表(複合型サービス)[PDF:126KB]

体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)[PDF:133KB]

(別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について[PDF:41.7KB]

(別紙6)平面図[PDF:29.3KB]

(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[PDF:73.3KB]

(別紙7参考資料)有資格者等の割合の参考計算書[PDF:547KB]

(別紙8)緊急時(介護予防)訪問看護加算・特別管理体制・ターミナルケア体制に係る届出書(定期巡回・随時対応型、看護小規模多機能型居宅介護)[PDF:51.6KB]

(別紙8-3)看護体制及びサテライト体制に係る届出書(看護小規模多機能型居宅介護)[PDF:49.2KB]

(別紙9)夜間看護体制に係る届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)[PDF:31.2KB]

(別紙9-3)看護体制加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:36.4KB]

(別紙9-4)看取り介護体制に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:47.7KB]

(別紙9-5)看取り介護体制に係る届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)[PDF:43.8KB]

(別紙9-6)看取り連携体制加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護)[PDF:42.6KB]

(別紙9-7)看取り介護加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)[PDF:47KB]

(別紙11)栄養マネジメント体制に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:44KB]

(別紙12)サービス提供体制強化加算に関する届出書(定期巡回・随時対応型、夜間対応型)[PDF:58.5KB]

(別紙12-3)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護、認知対応型通所介護)[PDF:45.8KB]

(別紙12-4)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:52.9KB]

(別紙12-5)サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)[PDF:55.5KB]

(別紙12-6)サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護、認知症対応型共同生活介護)[PDF:48.8KB]

(別紙16)日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:44.3KB]

(別紙16-2)テクノロジーの導入による日常生活継続支援加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:67.1KB]

(別紙19)ADL維持等加算に係る届出書(地域密着型通所介護)[PDF:51.7KB]

(別紙20)入居継続支援加算に関する届出(地域密着型特定施設入居者生活介護)[PDF:42.1KB]

(別紙20-2)テクノロジーの導入による入居継続支援加算に関する届出書(地域密着型特定施設入居者生活介護)[PDF:66.1KB]

(別紙21)配置医師緊急時対応加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:46.5KB]

(別紙22)テクノロジーの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:64.2KB]

(別紙23)褥瘡マネジメントに関する届出書(看護小規模多機能型居宅介護)[PDF:32.3KB]

(別紙26)認知症専門ケア加算に係る届出書(定期巡回・臨時対応型、夜間対応型、認知症対応型共同生活介護、地域密着型特定施設入居者生活介護、地域密着型介護老人福祉施設)[PDF:66.4KB]

(別紙27)生活相談員配置等加算に係る届出書(地域密着型通所介護)[PDF:37.9KB]

(別紙28-1)中重度者ケア体制加算に係る届出書(地域密着型通所介護)[PDF:45KB]

(別紙28-2)利用者の割合に関する計算書(中重度者ケア体制加算)(地域密着型通所介護)[PDF:466KB]

(別紙29-1)認知症加算に係る届出書(地域密着型通所介護)[PDF:45.7KB]

(別紙29-2)利用者の割合に関する計算書(認知症加算)(地域密着型通所介護)[PDF:473KB]

(別紙31)総合マネジメント体制強化加算に係る届出書(定期巡回・随時対応型、小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)[PDF:49.1KB]

(別紙32)24時間通報対応加算に係る届出書(夜間対応型)[PDF:40.7KB]

(別紙33)訪問体制強化加算に係る届出書(小規模多機能型居宅介護、看護小規模多機能型居宅介護)[PDF:46.8KB]

(別紙34)夜間支援体制加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)[PDF:42.5KB]

(別紙35)医療連携体制加算に係る届出書(認知症対応型共同生活介護)[PDF:73.7KB]

3 地域密着型サービスの指定変更に関する届出について

 地域密着型サービス事業所の指定項目について変更が生じた場合にはその事実があった日から10日以内に変更届をご提出ください。

 添付書類等は、下記の変更届添付書類一覧をご確認ください。また必要な様式等は、上記様式をご利用ください。

地域密着型サービス事業所変更届出に係る添付書類一覧

地域密着型サービス事業所変更届出に係る添付書類一覧[PDF:359KB]

各届出書

Excel版

変更届出書(様式第7号)[XLSX:27.8KB]

廃止・休止届出書(様式第8号)[XLSX:30.8KB]

再開届出書(様式第9号)[XLSX:27.2KB]

指定辞退届出書(様式第10号)[XLSX:28.8KB]

PDF版

変更届出書(様式第7号)[PDF:82.5KB]

廃止・休止届出書(様式第8号)[PDF:57.8KB]

再開届出書(様式第9号)[PDF:54.8KB]

指定辞退届出書(様式第10号)[PDF:51.8KB]

4 介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出について

 介護保険法第115条の32の規定により、介護サービス事業者に法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出る必要があります。

制度の説明

介護サービス事業者の業務管理体制について[PDF:264KB]

届出書

Word版

介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書[DOC:51.5KB]

介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)[DOC:32KB]

PDF版

介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書[PDF:110KB]

介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)[PDF:66.6KB]

お問い合わせ

高齢者幸福課
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8740
FAX:0287-23-4521

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