市外及び県外の医療機関で予防接種を希望する方へ

公開日 2022年09月02日

 市外及び県外の医療機関で予防接種を希望される方へお知らせします。 

県内(市外)での定期予防接種を希望する場合

 栃木県内の医療機関のうち、栃木県内の定期予防接種の相互乗り入れ事業に参加している医療機関であれば、事前の申請がなくても定期予防接種を受けることができます。
 下記のリンク先のページ「接種協力医療機関名簿」からご確認ください。

 栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業(栃木県医師会ホームページ)

 接種を希望する医療機関が協力医療機関であるか不明な場合は、医療機関または健康政策課までお問い合わせください。

(注意)法定外予防接種(市が独自に実施している予防接種)を受ける場合は、法定外予防接種のお知らせのページ内「実施医療機関一覧」に記載のない医療機関で接種を希望する場合に申請が必要です。以下「手続きの流れ」をご確認ください。

上記以外の医療機関で予防接種を希望する場合

 上記以外の医療機関で予防接種を希望される場合は、市が発行する接種医療機関への「予防接種依頼書」が必要です。予防接種依頼書の発行には申請が必要ですので、健康政策課までご連絡ください。

(注意)予防接種依頼書を発行せずに上記以外の医療機関で接種を受けた場合は、接種費用の払い戻しが受けられないほか、健康被害救済制度を受けられないことがあります。必ず事前に申請してください。
(注意)予防接種依頼書の作成には時間を要します(約1週間)ので、接種までの時間に余裕をもってご連絡ください。

申請が必要な例

  • 栃木県内の定期予防接種の相互乗り入れ事業に参加していない医療機関で接種する場合
  • 里帰り出産等で県外で予防接種する場合
  • 市外の医療機関で法定外予防接種を受ける場合

 ただし、市と直接契約を結ぶ医療機関で接種する場合は、申請不要な予防接種もあります。詳細は、健康政策課までお問い合わせください。

手続きの流れ

  1. 予防接種の内容により、「大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請書」または「大田原市指定外医療機関法定外予防接種申込書」に必要事項を記入し、健康政策課に提出してください。
    (注意)接種予定の医療機関が、予防接種依頼書による接種(費用は自己負担)が可能であるか、予め医療機関にご確認ください。
  2. 申請後、予防接種依頼書と大田原市の予診票、請求書をお送りします。
  3. 大田原市の予診票に必要事項を記入し、予防接種依頼書を医療機関に提出して予防接種を受け、接種料金を医療機関の窓口にて全額お支払いください。このとき、「市提出用」の予診票と予防接種の料金が明記された領収書をお受け取りください。
  4. 予防接種を受けた翌月末日までに「市提出用」の予診票、領収書、請求書を健康政策課まで提出してください。
  5. 申請後、助成金を振込みます。
    (注意)助成金の金額は上限があります。接種先の定める接種料金によっては自己負担が生じる場合があります。詳細は、健康政策課までお問い合わせください。

現在、申請後に医療機関から接種を断られるケースが増えています。事前に医療機関に接種(費用は自己負担)が可能であるかご確認いただいた上で申請をお願いします。

申請書様式

定期予防接種

大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請書(ワード版)[DOC:35.5KB]

大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請書(PDF版)[PDF:154KB]

法定外予防接種

大田原市指定外医療機関法定外予防接種申込書(ワード版)[DOCX:19.3KB]

大田原市指定外医療機関法定外予防接種申込書(PDF版)[PDF:93.5KB]

お問い合わせ

健康政策課
健康政策係(予防接種・感染症)
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8975
FAX:0287-23-7632

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