市外及び県外の医療機関で予防接種を希望される方へお知らせします。　

県内（市外）での定期予防接種を希望する場合

　栃木県内の定期予防接種の相互乗り入れ事業に参加している医療機関であれば、事前の手続きをせずに定期予防接種を受けることができます。次のリンク先のページ「接種協力医療機関名簿」からご確認ください。

　一般社団法人栃木県医師会ホームページ「栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業」（外部サイト）

（注意）法定外予防接種（市が独自に実施している予防接種）を受ける場合は、法定外予防接種のお知らせのページ内「実施医療機関一覧」に記載のない医療機関で接種を希望する場合に事前の手続きが必要です。以下、申請方法をご確認ください。

その他の医療機関で予防接種を希望する場合

　上記以外の医療機関で予防接種を希望される場合は事前の手続きが必要です。市が発行する「予防接種依頼書」を接種医療機関に提出する必要があります。以下、申請方法をご確認ください。

（注意）予防接種依頼書の作成には時間を要します（約１週間）ので、接種までの時間に余裕をもって申請ください。

（注意）予防接種依頼書を発行せずに上記以外の医療機関で接種を受けた場合は、接種費用の払い戻しが受けられないほか、健康被害救済制度を受けられないことがあります。必ず事前に申請してください。

申請が必要な例

• 定期予防接種を栃木県内の定期予防接種の相互乗り入れ事業に参加していない医療機関で接種する場合
• 里帰り出産等で県外で予防接種する場合
• 法定外予防接種を指定医療機関以外で接種する場合

　申請が必要か不明な場合は、健康政策課までお問い合わせください。

申請方法

　申請方法はオンライン申請、窓口での申請または郵送での申請があります。電話では申請できませんのでご注意ください。

　予防接種の内容により「大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請書」または「大田原市指定外医療機関法定外予防接種依頼申請書」を提出してください。

オンライン申請

• 次のリンクからオンライン申請がご利用いただけます。必要事項を入力するだけで、簡単に手続きができます。メールアドレスを入力いただくと、申請送信後に受付完了通知を受け取ることができます。
• 申請送信後に申請データの保存ができます。予診票等がご自宅に届くまで保管いただくことをお勧めします。
• ご本人の代わりにご家族の方が申請することもできます。

大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請

　ぴったりサービス「大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請」（外部サイト）

大田原市指定外医療機関法定外予防接種依頼申請

　ぴったりサービス「大田原市指定外医療機関法定外予防接種依頼申請」（外部サイト）

窓口での申請、郵送での申請

• 申請書を健康政策課へ提出してください。
• 湯津上支所総合窓口課、黒羽支所総合窓口課は取扱いありませんのでご注意ください。

大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請

大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請書[DOCX：22.3KB]

大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請書[PDF：108KB]

【記載例】大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請書[PDF：234KB]

大田原市指定外医療機関法定外予防接種依頼申請

大田原市指定外医療機関法定外予防接種依頼申請書[DOCX：23.6KB]

大田原市指定外医療機関法定外予防接種依頼申請書[PDF：108KB]

【記載例】大田原市指定外医療機関法定外予防接種依頼申請書[PDF：219KB]

手続きの流れ（予防接種の流れ）

1. 予防接種の内容により「大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請書」または「大田原市指定外医療機関法定外予防接種依頼申請書」を提出する。
   （注意）接種予定の医療機関が、予防接種依頼書による接種（費用は自己負担）が可能であるか、予め医療機関にご確認ください。
2. 市から郵送で予防接種依頼書、予診票および請求書を受け取る。（お届けまで1週間程度かかります。）
3. 接種当日、予診票と予防接種依頼書を持って医療機関を受診。医療機関窓口で接種費用の全額を支払う。このとき、「市提出用」と右上に書かれた予診票と接種費用が明記された領収書を受け取る。
4. 予防接種を受けた翌月末日までに「市提出用」の予診票、領収書、請求書を健康政策課に提出。市から約1か月後に口座に助成金が振り込まれる。

（注意）助成金の金額は上限があります。接種先の定める接種料金によっては自己負担が生じる場合があります。詳細は、健康政策課までお問い合わせください。