市外及び県外の医療機関で予防接種を希望する方へ

公開日 2020年09月15日

 市外及び県外の医療機関で予防接種を希望される方へお知らせします。 

県内(市外)での定期予防接種を希望する場合

 栃木県内の医療機関のうち、栃木県内の定期予防接種の相互乗り入れ事業に参加している医療機関であれば、事前の申請がなくても定期予防接種を受けることができます。接種を希望する医療機関が協力医療機関であるか不明な場合は、医療機関または健康政策課までお問い合わせください。詳細は下記のリンク先をご覧ください。

 栃木県内定期予防接種相互乗り入れ事業(栃木県医師会ホームページ)

 なお、法定外予防接種(市が独自に実施している予防接種)を受ける場合は、接種前に申請が必要となります。

上記以外の医療機関で予防接種を希望する場合

 上記以外の医療機関で予防接種を希望される場合は、市から接種を希望する接種医療機関への予防接種依頼書が必要となります。予防接種依頼書を作成せずに上記以外の医療機関で接種を受けた場合は、接種費用の払い戻しが受けられないほか、健康被害救済制度を受けられないことがありますので、ご注意ください。

 予防接種依頼書の発行を希望される場合は申請が必要となりますので、健康政策課までご連絡ください。

 なお、予防接種依頼書の作成には、時間を要します(約1週間)ので、接種までの時間に余裕をもってご連絡くださいますよう、ご協力をお願いいたします。

申請が必要な例

  • 栃木県内の定期予防接種の相互乗り入れ事業に参加していない医療機関で接種する場合
  • 里帰り出産等で県外で予防接種する場合
  • 市外の医療機関で法定外予防接種を受ける場合

 ただし、市と直接契約を結ぶ医療機関で接種する場合は、申請不要な予防接種もあります。詳細は、健康政策課までお問い合わせください。

手続きの流れ

  1. 「大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請書」または「大田原市指定外医療機関法定外予防接種依頼申請書」に必要事項を記入し、健康政策課まで提出してください。
  2. 申請後、予防接種依頼書と大田原市の予診票、請求書をお送りします。
  3. 大田原市の予診票に必要事項を記入し、予防接種依頼書を医療機関に提出して予防接種を受け、接種料金を医療機関の窓口にて全額お支払いください。このとき、「市提出用」の予診票と予防接種の料金が明記された領収書をお受け取りください。
  4. 予防接種を受けた翌月末日までに「市提出用」の予診票、領収書、請求書を健康政策課まで提出してください。
  5. 申請後、助成金をお振込みいたします。

注意事項

  • 予防接種費用については、接種先の医療機関において、一度窓口負担(全額自己負担)していただいた後、償還払いとなります。
  • 助成金の金額は、市で実施している接種料金を上限としますので、接種先の定める接種料金によっては自己負担が生じる場合がございます。詳細は、健康政策課までお問い合わせください。

申請書様式

定期予防接種

大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請書(ワード版)[DOC:35.5KB]

大田原市指定外医療機関定期予防接種依頼申請書(PDF版)[PDF:86.2KB]

法定外予防接種

大田原市指定外医療機関法定外予防接種依頼申請書(ワード版)[DOCX:19.4KB]

大田原市指定外医療機関法定外予防接種依頼申請書(PDF版)[PDF:77.5KB]

お問い合わせ

健康政策課
健康政策係(予防接種・感染症)
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8975
FAX:0287-23-7632

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