居宅介護支援事業所の指定(更新)申請等に係る様式

公開日 2022年07月20日

1 指定(更新)申請について

添付書類一覧

Excel版

添付書類一覧(居宅介護支援)[XLSX:11.6KB]

PDF版

添付書類一覧(居宅介護支援)[PDF:76.1KB]

指定(更新)申請書

Excel版

(様式第1号)指定申請書[XLSX:35.5KB]

(様式第7号)指定更新申請書[XLSX:32.1KB]

PDF版

(様式第1号)指定申請書[PDF:119KB]

(様式第7号)指定更新申請書[PDF:77.9KB]

付表

Excel版

付表[XLSX:16.6KB]

PDF版

付表[PDF:172KB]

その他様式等

Excel版

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLSX:16.3KB]

(参考様式2)管理者経歴書[XLSX:16.2KB]

(参考様式3)平面図[XLSX:11.8KB]

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX:10.6KB]

(参考様式6)誓約書[XLSX:595KB]

(参考様式7)介護支援専門員一覧[XLSX:10.6KB]

PDF版

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[PDF:86.8KB]

(参考様式2)管理者経歴書[PDF:167KB]

(参考様式3)平面図[PDF:62.8KB]

(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDF:58KB]

(参考様式6)誓約書[PDF:186KB]

(参考様式7)介護支援専門員一覧[PDF:35.1KB]

2 居宅介護支援事業所の介護給付費算定に係る体制等に関する届出について

 介護給付費算定に係る体制等に変更が生じる場合は、加算等を算定する前月の15日までにご提出ください。なお、体制等届に関する根拠資料等については、サービス種別毎に添付するものが異なりますので、事前にご相談いただけますようお願いいたします。

Excel版

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[XLSX:21.8KB]

体制状況一覧表(居宅介護支援)[XLSX:38.4KB]

(別紙10-3)特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援)[XLSX:24KB]

(別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援)[XLSX:21.5KB]

(別紙10-5)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(居宅介護支援)[XLSX:21KB]

入院時情報連携加算に係る様式例[XLSX:38KB]

退院・退所加算に係る様式例[XLSX:21KB]

PDF版

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書[PDF:422KB]

体制状況一覧表(居宅介護支援)[PDF:74.3KB]

(別紙10-3)特定事業所加算(Ⅰ)~(Ⅲ)・特定事業所医療介護連携加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(居宅介護支援)[PDF:65.4KB]

(別紙10-4)特定事業所加算(A)に係る届出書(居宅介護支援)[PDF:57.5KB]

(別紙10-5)情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(居宅介護支援)[PDF:33.2KB]

入院時情報連携加算に係る様式例[PDF:241KB]

退院・退所加算に係る様式例[PDF:166KB]

3 変更等に関する書類

 居宅介護支援事業所の指定項目について変更が生じた場合にはその事実があった日から10日以内に変更届をご提出ください。

 添付書類等は、下記の変更届添付書類一覧をご確認ください。また必要な様式等は、上記様式をご利用ください。

居宅介護支援事業所変更届出に係る添付書類一覧

居宅介護支援事業所変更届出に係る添付書類一覧[PDF:358KB]

各届出書

Excel版

変更届出書(第2号様式)[XLSX:21.7KB]

再開届出書(第2号の2様式)[XLSX:20KB]

廃止・休止届出書(第3号様式)[XLSX:22.7KB]

指定辞退届出書(第4号様式)[XLSX:21.4KB]

PDF版

変更届出書(第2号様式)[PDF:131KB]

再開届出書(第2号の2様式)[PDF:51.2KB]

廃止・休止届出書(第3号様式)[PDF:58.9KB]

指定辞退届出書(第4号様式)[PDF:53.9KB]

※令和3年4月1日以降、居宅介護支援事業所の管理者となる者は、主任介護支援専門員であることとされていますが、主任介護支援専門員の確保が著しく困難である場合等やむを得ない理由がある場合については、「管理者確保のための計画書」を保険者(市)に届出のうえ許可を得た場合、1年間に限り管理者を介護支援専門員とする取扱いを可能とします。やむを得ず主任介護支援専門員の資格を持たない介護支援専門員を管理者に変更する場合には、変更届出書(第2号様式)に下記の「管理者確保のための計画書」を添付のうえご提出ください。

Excel版

管理者確保のための計画書[XLSX:10.7KB]

PDF版

管理者確保のための計画書[PDF:38.5KB]

(参考)

介護保険最新情報vol.843[PDF:446KB]

4 介護サービス事業者の業務管理体制の整備に関する届出について

 介護保険法第115条の32の規定により、介護サービス事業者に法令遵守等の業務管理体制の整備が義務付けられており、業務管理体制の整備に関する事項を記載した届出書を関係行政機関に届け出る必要があります。

制度の説明

介護サービス事業者の業務管理体制について[PDF:264KB]

届出書

Word版

介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書[DOC:51.5KB]

介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)[DOC:32KB]

PDF版

介護保険法第115条の32第2項(整備)又は第4項(区分の変更)に基づく業務管理体制に係る届出書[PDF:110KB]

介護保険法第115条の32第3項に基づく業務管理体制に係る届出書(届出事項の変更)[PDF:66.6KB]

お問い合わせ

高齢者幸福課
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8740
FAX:0287-23-4521

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