居宅介護支援事業所の指定(更新)申請等に係る様式

公開日 2019年04月26日

1 指定(更新)申請について

添付書類一覧

Excel版

指定申請に係る添付書類一覧(居宅介護支援)(15KB)

PDF版

指定申請に係る添付書類一覧(居宅介護支援)(118KB)

指定(更新)申請書

Word版

指定申請書(様式第1号)(21KB)

指定更新申請書(様式第4号)(22KB)

PDF版

指定申請書(様式第1号)(48KB)

指定更新申請書(様式第4号)(55KB)

付表

Word版

付表(23KB)

PDF版

付表(62KB)

その他様式等

Word・Excel版

(参考様式1)勤務形態一覧表(24KB)

(参考様式2)管理者の経歴書(44KB)

(参考様式3)平面図(27KB)

(参考様式4)苦情処理のための講じる措置の概要(29KB)

(参考様式5)宣誓書(35KB)

(参考様式6)介護支援専門員一覧(13KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(45KB)

体制状況一覧表(居宅介護支援)(12KB)

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(17KB)

入院時情報連携加算に係る様式例(38KB)

退院・退所加算に係る様式例(21KB)

PDF版

(参考様式1)勤務形態一覧表(40KB)

(参考様式2)管理者の経歴書(75KB)

(参考様式3)平面図(23KB)

(参考様式4)苦情処理のための講じる措置の概要(34KB)

(参考様式5)宣誓書(65KB)

(参考様式6)介護支援専門員一覧(47KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(60KB)

体制状況一覧表(居宅介護支援)(27KB)

特定事業所加算・ターミナルケアマネジメント加算に係る届出書(51KB)

入院時情報連携加算に係る様式例(241KB)

退院・退所加算に係る様式例(166KB)

2 変更等に関する書類

Word版

変更届(様式第2号)(20KB)

廃止・休止・再開届(様式第3号)(20KB)

PDF版

変更届(様式第2号)(44KB)

廃止・休止・再開届(様式第3号)(37KB)

お問い合わせ

高齢者幸福課
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8740
FAX:0287-23-4521

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