介護予防支援事業所の指定(更新)申請等に係る様式

公開日 2019年04月26日

1 指定(更新)申請について

添付書類一覧

Word版

指定申請に係る添付書類一覧(介護予防支援)(42KB)

PDF版

指定申請に係る添付書類一覧(介護予防支援)(93KB)

指定(更新)申請書

Word版

指定申請書(様式第1号)(30KB)

指定更新申請書(様式第4号)(36KB)

PDF版

指定申請書(様式第1号)(51KB)

指定更新申請書(様式第4号)(55KB)

付表

Word版

付表(46KB)

地域包括支援センター設置付表(35KB)

PDF版

付表(52KB)

地域包括支援センター設置付表(42KB)

その他様式等

Word・Excel版

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(34KB)

(参考様式2)管理者経歴書(38KB)

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(28KB)

(参考様式4)関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(28KB)

(参考様式5)誓約書(37KB)

(参考様式6)介護支援専門員番号(32KB)

PDF版

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(39KB)

(参考様式2)管理者経歴書(59KB)

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(33KB)

(参考様式4)関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(15KB)

(参考様式5)誓約書(64KB)

(参考様式6)介護支援専門員番号(26KB)

2 変更等に関する様式

Word版

変更届(様式第2号)(36KB)

廃止・休止届(様式第3号)(30KB)

PDF版

変更届(様式第2号)(39KB)

廃止・休止届(様式第3号)(32KB)

お問い合わせ

高齢者幸福課
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8740
FAX:0287-23-4521

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