介護予防支援事業所の指定(更新)申請等に係る様式

公開日 2025年04月01日

介護予防支援事業に係る指定等について

 居宅介護支援事業者においては、地域包括支援センターからの委託を受け、介護予防支援事業を実施しているところですが、令和6年4月の介護保険法改正に伴い、居宅介護支援事業者も市の指定を受け、介護予防支援事業を実施できることとなりました。
 大田原市における介護予防支援事業の指定申請につきましては、次のとおり取り扱うこととしますので、介護予防支援事業の新規指定を希望される居宅介護支援事業者の方は、あらかじめご承知おきの上、申請いただきますようお願いいたします。

1.申請書類及び指定の手続きの流れ

 居宅介護支援事業者による介護予防支援事業の指定に際し、介護保険法第115条の22第4項において「指定を行おうとするときは、あらかじめ、当該市町村が行う介護保険の被保険者その他の関係者の意見を反映させるために必要な措置を講じなければならない」と規定されていることから、大田原市においては、「意見を反映させるために必要な措置」について「地域包括支援センター運営協議会」に意見を求めた上で指定をすることとします。
 そのため、指定日につきましては、申請日以降の運営協議会開催後となりますが、運営協議会は原則年2回(7月・2月頃開催)となるため、申請のタイミングによっては指定までに数か月を要する場合がありますので、事業開始に当たってはご留意ください。

9月1日付の許可の場合は6月末日までの申請、4月1日付の許可の場合は1月末日までの申請となります。(要事前相談)

2.指定申請手続き

 指定申請書類については、サービスの種類により異なりますので、厚生労働省ホームページをご確認してください。

(注意)指定の申請や変更の届出等の様式については、介護保険法施行規則の一部を改正する省令(令和5年厚生労働省令第46号)により、令和6年4月1日から厚生労働大臣が定める様式により行うものとされたため、様式を変更します。

厚生労働省ホームページの「指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」の「2.指定申請様式等の使用原則化(令和6年3月15日告示分)」からダウンロード可能です。

厚生労働省ホームページ「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」「2.指定申請様式等の使用原則化(令和6年3月15日告示分)」(外部サイト)

その他様式等(参考様式)

Excel版

(参考様式2)管理者経歴書[XLSX:11.4KB]

(参考様式4)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容[XLSX:9.56KB]

(参考様式6)介護支援専門員番号[XLSX:9.6KB]

PDF版

(参考様式2)管理者経歴書[PDF:75.2KB]

(参考様式4)関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容[PDF:37KB]

(参考様式6)介護支援専門員番号[PDF:21.2KB]

変更等に関する届出について

  • 事業所の名称、所在地その他厚生労働省令で定める事項に変更があったときは、その旨を変更があった日から10日以内に変更届出書により提出してください。変更内容に応じて、必要な添付書類を提出してください。
  • なお、料金表や居住費、食費等が変更になる場合で運営規程にその規定があるときは、変更届出が必要になります。

  申請書、付表、添付書類の標準様式は、下記厚生労働省ホームページからダウンロードした様式をご利用ください。

  厚生労働省ホームページ「介護事業所の指定申請等のウェブ入力・電子申請の導入、文書標準化」(外部サイト)

介護予防支援事業所変更届出に係る添付書類一覧

介護予防支援事業所変更届出に係る添付書類一覧[PDF:253KB]

お問い合わせ

高齢者幸福課
住所:栃木県大田原市本町1丁目4番1号 本庁舎3階
TEL:0287-23-8740
FAX:0287-23-4521
介護管理係
TEL:0287-23-8865

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