人工透析者通院燃料費助成

公開日 2019年05月27日

腎臓機能障害により人工透析療法を受けるために医療機関に通院する方に対し、通院に要する自家用自動車の燃料費の一部を助成します。

対象者

  1. 市内に住所を有する方
  2. 大田原市福祉タクシー利用者証の交付を受けていない方
  3. 市税等の滞納がない方
  4. 腎臓機能障害により、身体障害者手帳の交付を受け、かつ、人工透析療法を受けるため、週2回以上、通院距離が片道1キロメートル以上の医療機関へ自家用自動車を利用して通院している方

助成額

  1. 年間通院距離に1キロメートルあたり10円を乗じた額を助成する
  2. 週2回までの通院とする
  3. 片道30キロメートルを上限とする

申請に必要な物

  1. 大田原市人工透析者通院燃料費助成申請書(様式第1号)
  2. 身体障害者手帳
  3. 当該通院に利用する自家用自動車の車検証
  4. 自立支援医療受給者証又は特定疾病療養受療証
  5. 印鑑

変更申請(医療機関や居住地の変更)

申請に必要な物

  1. 大田原市人工透析者通院燃料費助成変更申請書(様式第3号)
  2. 身体障害者手帳
  3. 自家用自動車の自動車検査証

助成決定者が転出・死亡した場合

以下の書類を速やかにご提出ください。

申請に必要な物

  1. 大田原市人工透析者通院燃料費助成資格喪失届(様式第5号)
  2. 大田原市人工透析者通院燃料費助成請求書(様式第6号)
  3. 申立・誓約書(助成対象者が死亡した場合)
  4. 振込先となる通帳

申請窓口

福祉課障害福祉係 Tel:23-8921

湯津上支所総合窓口課 Tel:98-2113

黒羽支所総合窓口課 Tel:54-1113

申請書のダウンロード

大田原市人工透析者通院燃料費助成申請書[PDF:91.3KB]

大田原市人工透析者通院燃料費助成申請書[DOCX:22.4KB]

大田原市人工透析者通院燃料費助成変更申請書[PDF:90.5KB]

大田原市人工透析者通院燃料費助成変更申請書[DOCX:22.6KB]

大田原市人工透析者通院燃料費助成請求書[PDF:68.8KB]

大田原市人工透析者通院燃料費助成請求書[DOCX:17.4KB]

大田原市人工透析者通院燃料費助成資格喪失届[PDF:44.6KB]

大田原市人工透析者通院燃料費助成資格喪失届[DOCX:16.6KB]

申立・誓約書[PDF:85.4KB]

申立・誓約書[DOC:36.5KB]

関連ワード

お問い合わせ

福祉課
住所:本町1-4-1 本庁舎3階
TEL:0287-23-8707
FAX:0287-23-1389

PDFの閲覧にはAdobe System社の無償のソフトウェア「Adobe Acrobat Reader」が必要です。下記のAdobe Acrobat Readerダウンロードページから入手してください。

Adobe Acrobat Readerダウンロード