腎臓機能障害により人工透析療法を受けるために医療機関に通院する方に対し、通院に要する自家用自動車の燃料費の一部を助成します。

対象者

1. 市内に住所を有する方
2. 大田原市福祉タクシー利用者証の交付を受けていない方
3. 市税等の滞納がない方
4. 腎臓機能障害により、身体障害者手帳の交付を受け、かつ、人工透析療法を受けるため、週2回以上、通院距離が片道1キロメートル以上の医療機関へ自家用自動車を利用して通院している方

助成金の額

1. 年間通院距離に1キロメートルあたり10円を乗じた額を助成する
2. 週2回までの通院とする
3. 片道30キロメートルを上限とする

申請に必要なもの

1. 大田原市人工透析通院燃料費助成金支給申請書（様式第1号）
2. 身体障害者手帳
3. 当該通院に利用する自家用自動車の車検証
4. 自立支援医療受給者証又は特定疾病療養受療証

支給決定者が変更等により通院距離の変更が生じた場合

転居または医療機関の変更等により通院距離に変更があった場合は、変更のお手続きが必要です。

• 大田原市人工透析通院燃料費助成金変更申請書（様式第3号）

支給決定者が入院した場合

入院等により医療機関に通院しない場合は、支給停止のお手続きが必要です。

• 大田原市人工透析通院燃料費助成金支給停止届（様式第5号）

支給決定者が転出・死亡した場合

以下の書類を速やかにご提出ください。

1. 大田原市人工透析通院燃料費助成金受給資格喪失届（様式第6号）
2. 大田原市人工透析通院燃料費助成金支給請求書（様式第7号）
3. 申立・誓約書（支給決定者が死亡した場合）
4. 振込先となる通帳（死亡の場合は相続人の通帳）

申請窓口

福祉課障害福祉係　Tel：23-8921
湯津上支所総合窓口課　Tel：98-2113
黒羽支所総合窓口課　Tel：54-1113

申請書のダウンロード

大田原市人工透析通院燃料費助成金支給申請書（様式第1号）[PDF：122KB]

大田原市人工透析通院燃料費助成金変更申請書（様式第3号）[PDF：115KB]

大田原市人工透析通院燃料費助成金支給停止届（様式第5号）[PDF：103KB]

大田原市人工透析通院燃料費助成金受給資格喪失届（様式第6号）[PDF：89.5KB]

大田原市人工透析通院燃料費助成金支給請求書（様式第7号）[PDF：94.2KB]

申立・誓約書[PDF：85KB]