介護予防・日常生活支援総合事業の事業所指定申請について

指定事業

1. 介護予防訪問介護相当サービス（ホームヘルプ）
2. 訪問型サービスA1（えぷろんサービス）
3. 訪問型サービスA2（まごのてサービス）
4. 介護予防通所介護相当サービス（デイサービス）
5. 通所型サービスA（はつらつデイサービス）
6. 通所型サービスC（短期集中リハビリ教室）

指定申請手続き

　指定申請書類を事業開始予定日の1か月前までに市に提出してください。（要事前相談）

　指定申請書類については、サービスの種類により異なりますので、下記指定申請書類で確認してください。

指定申請書類（申請書、添付書類（参考様式））

　下記の介護予防・日常生活支援総合事業所の指定（更新）申請に係る添付書類一覧で確認してください。

【介護予防・日常生活支援総合事業指定事業所の指定（更新）申請に係る添付書類一覧】

PDF版添付書類一覧[PDF：245KB]

Excel版添付書類一覧[XLSX：20.2KB]

申請書

【大田原市介護予防・日常生活支援サービス事業指定事業所指定（更新）申請書（様式第2号）】

PDF版指定（更新）申請書[PDF：465KB]

Excel版指定（更新）申請書[XLSX：14.7KB]

【訪問型サービス事業所の指定に係る記載事項（付表1）】

PDF版付表1（訪問型）[PDF：107KB]

Excel版付表1（訪問型）[XLSX：14.1KB]

 

【通所型サービス事業所の指定に係る記載事項（付表2）】

PDF版付表2（通所型）[PDF：121KB]

Excel版付表2（通所型）[XLSX：14.3KB]

添付書類

【従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1）】

PDF版（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[PDF:87KB]

Excel版（参考様式1）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表[XLS:33KB]

【訪問事業責任者経歴書（参考様式3）】

PDF版（参考様式3）サービス提供責任者経歴書[PDF：75.1KB]

Excel版（参考様式3）サービス提供責任者経歴書[XLSX：11.3KB]

【事業所の平面図（参考様式4）】

PDF版（参考様式4）平面図[PDF:52KB]

Excel版（参考様式4）平面図[XLS:26KB]

【利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）】

PDF版（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[PDF：59.6KB]

Excel版（参考様式5）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要[XLSX：9.79KB]

【サービス提供単位一覧表（参考様式6）】

PDF版（参考様式6）サービス提供実施単位一覧表[PDF：162KB]

Excel版（参考様式6）サービス提供実施単位一覧表[XLSX：11.2KB]

【介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（参考様式7-1）】

PDF版（参考様式7-1）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（総合事業）[PDF：65.9KB]

Excel版（参考様式7-1）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書＜指定事業者用＞（総合事業）[XLSX：24.1KB]

【介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（参考様式7-2）】

PDF版（参考様式7-2）体制状況一覧[PDF：181KB]

Excel版（参考様式7-2）体制状況一覧[XLSX：41.9KB]

【誓約書及び役員等名簿（参考様式8）】

PDF版（参考様式8）誓約書[PDF：130KB]

Excel版（参考様式8）誓約書[XLSX：17.3KB]

割引率の設定に係る様式

PDF版（別紙37）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について[PDF：34.5KB]

Excel版（別紙37）介護予防・日常生活支援総合事業者による事業費の割引に係る割引率の設定について[XLSX：18.7KB]

加算算定に係る届出書

【サービス提供体制強化加算に関する届出書（介護予防通所介護相当サービス）】

PDF版（別紙38）サービス提供体制強化加算に関する届出書（総合事業　通所型サービス）[PDF：40.9KB]

Excel版（別紙38）サービス提供体制強化加算に関する届出書（総合事業　通所型サービス）[XLSX：23.7KB]

 

介護予防・日常生活支援総合事業内容変更届様式

介護予防・生活支援サービス事業所変更届出に係る添付書類一覧[PDF：296KB]

PDF版内容変更届[PDF：182KB]

Excel版内容変更届[XLSX：11.5KB]

介護予防・日常生活支援総合事業休止・廃止・再開届様式

PDF版廃止・休止・再開届[PDF：62KB]

Excel版廃止・休止・再開届[XLSX：10.9KB]

介護予防・日常生活支援総合事業事故報告書様式

PDF版総合事業事故報告書[PDF：224KB]

Excel版総合事業事故報告書[XLSX：11KB]