医療費助成支給及び申請の注意(申請書のダウンロード)

2014年6月19日

支給方法

  • 助成金の支給は口座振込となります。
  • 毎月15日までに申請されたものは翌月15日(休日の場合はその前の営業日)に支給される予定です。ただし、後期高齢者医療受給者や高額療養費、附加給付対象者は別日程で支給される予定となります。

申請をする時の注意

記入上の注意

  • 申請書を記入の際は、記入漏れ、押印漏れがないよう注意してください。
  • 受診した医療機関、薬局ごとに申請書を1枚記入し、領収書を添えて提出してください。
  • 領収書は原則返却いたしません。控えが必要な場合は、ご自分であらかじめコピーしたうえで原本とコピーの両方をお持ちください。
  • 受診した当月分の申請はお預かり出来ません。翌月以降にお願いします。
  • 申請の受付期間は、診療を受けた月の翌月の初日から起算して1年以内です。
  • やむを得ない場合を除き、申請書は事前に記入してお持ちくださるようご協力をお願いします。

郵送申請の注意

  • 郵送で申請される場合、添付する領収書は必ず原本としてください。
  • 到着日が申請(受付)日となります。ただし、土曜日、日曜日、祝祭日に到着の場合は翌日申請扱いとなりますのでご注意ください。
  • 申請に間違いや不足などがあった場合は、直接窓口にお越しいただきます。

申請書のダウンロード

ダウンロードした申請書の内容を書き換えたものは受け付けませんのでご注意ください

申請書記入例 

申請書記入例(266KB)

こども医療費助成申請書

(PDF版)こども医療費助成申請書(190KB)

(Word版)こども医療費助成申請書(79KB)

妊産婦医療費助成申請書

(PDF版) 妊産婦医療費助成申請書(237KB)

(Word版) 妊産婦医療費助成申請書(78KB)

ひとり親家庭医療費助成申請書

(PDF版) ひとり親家庭医療費助成申請書(240KB)

(Word版) ひとり親家庭医療費助成申請書(78KB)

重度心身障害者医療費助成申請書

(PDF版) 重度心身障害者医療費助成申請書(285KB)

(Word版) 重度心身障害者医療費助成申請書(84KB)

お問い合わせ

国保年金課
医療助成係
電話:0287-23-8792
ファクシミリ:0287-23-8892