介護事業所関係様式ダウンロード

2019年1月16日

要介護等認定申請書

(Word版)

要介護等認定申請書(72KB)

(PDF版)

要介護等認定申請書(223KB)

要介護等区分変更申請書

(Word版)

要介護等認定区分変更申請書(75KB)

(PDF版)

要介護等認定区分変更申請書(220KB)

被保険者証再交付申請書

(Word版)

被保険者証再交付申請書(42KB)

(PDF版)

被保険者証再交付申請書(92KB)

委任状

(Word版)

委任状(17KB)

(PDF版)

委任状(77KB)

介護保険施設入所・退所連絡票

(Word版)

介護保険施設入所・退所連絡票(42KB)

(PDF版)

介護保険施設入所・退所連絡票(132KB)

住所地特例施設入所・退所連絡票

(Word版)

住所地特例施設入所・退所連絡票(42KB)

(PDF版)

住所地特例施設入所・退所連絡票(133KB)

グループホーム入所・退所連絡票

(Word版)

グループホーム入所・退所連絡票(37KB)

(PDF版)

グループホーム入所・退所連絡票(129KB)

介護保険 適用除外施設 入所・退所届

(Word版)

介護保険 適用除外施設 入所・退所届(43KB)

(PDF版)

介護保険 適用除外施設 入所・退所届(163KB)

介護保険 適用除外施設 入所・退所証明書

(Word版)

介護保険 適用除外施設入所・退所証明書(17KB)

(PDF版)

介護保険 適用除外施設入所・退所証明書(65KB)

要介護認定等に係る情報提供申込書

(Word版)

要介護認定等に係る情報提供申込書(事業者のみ)(77KB)

(PDF版)

要介護認定に係る情報提供申込書(事業所のみ)(303KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼届出書(308KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模用)(389KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書(包括用)(309KB)

介護報酬の過誤調整に係る過誤申立書

(Excel版)

過誤申立書(事業所から市)(32KB)

(PDF版)

過誤申立書(事業所から市)(240KB)

30日を超える短期入所利用事前承認申請書

(Word版)

30日を超える短期入所利用事前承認申請書(35KB)

(PDF版)

30日を超える短期入所利用事前承認申請書(124KB)

有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用事前承認申請書

(Word版)

有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用事前承認申請書(34KB)

(PDF版)

有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用事前承認申請書(124KB)

 

介護サービス事業所の指定(更新)申請等に必要な書類

 指定(更新)に必要な書類一覧が下記に掲載されていますので、適宜ダウンロードしてご利用ください。

  地域密着型サービス事業所の指定(更新)申請等に係る様式

  介護予防支援事業所の指定(更新)申請等に係る様式

  居宅介護支援事業所の指定(更新)申請等に係る様式

事故報告書

事故報告書(33KB)

介護職員処遇改善加算の算定に係る手続きについて

 平成24年度から介護職員処遇改善交付金が介護職員処遇改善加算に変更になり、地域密着型サービス事業所については、届出先が大田原市高齢者幸福課になりました。

 他の体制加算と異なり、年度毎の届出と実績報告が必要になります。提出がない場合、加算が算定できませんので、ご注意ください。

(厚生労働省通知)

介護職員処遇改善加算に関する基本的な考え並びに事務処理手順及び様式例の提示について(H29.3.9)(1MB)

平成29年度介護報酬改定に関するQ&A(平成29年3月16日)(131KB)

介護職員処遇改善加算の拡充に係るリーフレット(353KB)

(届出様式)

別紙様式2 介護職員処遇改善計画書(83KB)

別紙様式2(添付書類1)介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(77KB)

別紙様式2(添付書類2)介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(66KB)

別紙様式2(添付書類3)介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(80KB) 

(体制等届出関係)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(46KB)

(別紙1-3)体制等状況一覧表(地域密着型サービス)(289KB)

(参考様式7-1)体制届出書(22KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(25KB)

(実績報告様式)

別紙様式3 介護職員処遇改善実績報告書(64KB)

別紙様式3(添付書類1)介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表)(78KB)

別紙様式3(添付書類2)介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表)(66KB)

別紙様式3(添付書類3)介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)(79KB)

別紙様式4 特別な事情に係る届出書(49KB)

地域密着型サービス事業所の実地指導に関する書式

 自主点検につきましては、各事業所において運営基準確認のために、年に1回は実施してください。実地指導の際は、改めて確認させていただく場合があります。

地域密着型サービス実地指導実務要領及び事前・当日資料(91KB)

(介護予防)認知症対応型通所介護

 準備中

(介護予防)認知症対応型通所介護(共用型)

自主点検表 (認知症対応型通所介護(共用型))(129KB)

加算点検シート(認知症対応型通所介護費)(35KB)

加算点検シート(介護予防認知症対応型通所介護費)(39KB)

(介護予防)認知症対応型共同生活介護

自主点検表(認知症対応型共同生活介護)(192KB)

加算点検シート(認知症対応型共同生活介護費)(53KB)

加算点検シート(介護予防認知症対応型共同生活介護費)(43KB)

(介護予防)小規模多機能型居宅介護

自主点検表(小規模多機能型居宅介護)(193KB)

加算点検シート (介護予防小規模多機能型居宅介護費)(28KB

加算点検シート (小規模多機能型居宅介護費)(39KB)

サービス提供回数の確認シート(18KB)

サービス提供回数について(57KB)

地域密着型介護老人福祉施設

自主点検表(地域密着型介護老人福祉施設)(210KB)

加算点検シート(地域密着型介護福祉施設)(126KB)

地域密着型通所介護

 自主点検表(地域密着型通所介護)(173KB)

 加算点検シート(地域密着型通所介護費)(73KB)

居宅介護支援事業所の実地指導に関する書式

居宅介護支援実地指導実務要領及び事前・当日資料(93KB)

自主点検表(居宅介護支援)(279KB)

加算点検シート(居宅介護支援)(55KB)

勤務形態一覧表様式

 入力シートに勤務予定を入力するとそれぞれのシートに反映されますので、人員基準の確認にご活用ください。なお、グループホーム、小規模多機能型居宅介護につきましては、人員基準の判断は1日当たりの勤務時間に対する常勤換算となっておりますので、ご注意ください。

勤務形態一覧表(グループホーム)(342KB)

勤務形態一覧表(小規模多機能)(396KB)

勤務形態一覧表(地域密着型特養)(553KB)

勤務形態一覧表(認知症対応型通所、地域密着型通所、居宅介護支援)(34KB)

住宅改修の申請に関する様式

(PDF版)

住宅改修事前申請書(143KB)

住宅改修が必要な理由書(P1)(83KB)

住宅改修が必要な理由書(P2)(92KB)

住宅改修承諾書(135KB)

住宅改修支給申請書(165KB)

住宅改修代理受領用請求書兼委任状(213KB)

住宅改修償還払い用請求書(179KB)

住宅改修償還払い用委任状(134KB)

(Word・Excel版)

住宅改修事前申請書(39KB)

住宅改修が必要な理由書(45KB)

住宅改修承諾書(28KB)

住宅改修支給申請書(40KB)

住宅改修代理受領用請求書兼委任状(34KB)

福祉用具購入の申請に関する様式

(PDF版)

福祉用具購入事前申請書(145KB)

福祉用具購入支給申請書(157KB)

福祉用具購入代理受領用請求書兼委任状(137KB)

福祉用具購入償還払い用請求書(179KB)

福祉用具購入償還払い用委任状(134KB)

(Word・Excel版)

福祉用具購入事前申請書(40KB)

福祉用具購入支給申請書(42KB)

福祉用具購入代理受領用請求書兼委任状(35KB)

 軽度者福祉用具貸与費例外給付の申請に関する様式

(PDF版)

軽度者福祉用具貸与費例外給付の確認依頼申請書(132KB)

軽度者福祉用具貸与費例外給付医学的所見(105KB)

(Word・Excel版)

軽度者福祉用具貸与費例外給付の確認依頼申請書(36KB)

軽度者福祉用具貸与費例外給付医学的所見(34KB)

 

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お問い合わせ

高齢者幸福課
高齢支援係
電話:0287-23-8865
ファクシミリ:0287-23-4521