介護事業所関係様式ダウンロード

2018年4月3日

要介護等認定申請書

(Word版)

要介護等認定申請書(67KB)

(PDF版)

要介護等認定申請書(214KB)

要介護等区分変更申請書

(Word版)

要介護等認定区分変更申請書(72KB)

(PDF版)

要介護等認定区分変更申請書(215KB)

被保険者証再交付申請書

(Word版)

被保険者証再交付申請書(42KB)

(PDF版)

被保険者証再交付申請書(92KB)

委任状

(Word版)

委任状(17KB)

(PDF版)

委任状(77KB)

介護保険施設入所・退所連絡票

(Word版)

介護保険施設入所・退所連絡票(42KB)

(PDF版)

介護保険施設入所・退所連絡票(132KB)

住所地特例施設入所・退所連絡票

(Word版)

住所地特例施設入所・退所連絡票(42KB)

(PDF版)

住所地特例施設入所・退所連絡票(133KB)

グループホーム入所・退所連絡票

(Word版)

グループホーム入所・退所連絡票(37KB)

(PDF版)

グループホーム入所・退所連絡票(129KB)

介護保険 適用除外施設 入所・退所届

(Word版)

介護保険 適用除外施設 入所・退所届(43KB)

(PDF版)

介護保険 適用除外施設 入所・退所届(163KB)

介護保険 適用除外施設 入所・退所証明書

(Word版)

介護保険 適用除外施設入所・退所証明書(17KB)

(PDF版)

介護保険 適用除外施設入所・退所証明書(65KB)

要介護認定等に係る情報提供申込書

(Word版)

要介護認定等に係る情報提供申込書(事業者のみ)(77KB)

(PDF版)

要介護認定に係る情報提供申込書(事業所のみ)(303KB)

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書

居宅サービス計画作成依頼届出書(308KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書(小規模用)(389KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書(包括用)(309KB)

介護報酬の過誤調整に係る過誤申立書

(Excel版)

過誤申立書(事業所から市)(32KB)

(PDF版)

過誤申立書(事業所から市)(240KB)

30日を超える短期入所利用事前承認申請書

(Word版)

30日を超える短期入所利用事前承認申請書(35KB)

(PDF版)

30日を超える短期入所利用事前承認申請書(124KB)

有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用事前承認申請書

(Word版)

有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用事前承認申請書(34KB)

(PDF版)

有効期間の半数を超える短期入所サービスの利用事前承認申請書(124KB)

 

地域密着型サービス事業所の指定(更新)申請等に必要な書類

 指定(更新)に必要な書類一覧が下記に掲載されていますので、必ず確認してください。

1 指定(更新)申請について

添付書類一覧表(全サービス分)

 最初に必ずご確認ください。

指定申請に係る添付書類一覧(全サービス)(178KB)

申請様式等一覧(168KB)

添付書類一覧表(各サービスごと) 

添付書類一覧(認知症対応型通所介護)(52KB)

添付書類一覧(小規模多機能居宅介護)(55KB)

添付書類一覧(認知症対応型共同生活介護)(55KB)

添付書類一覧(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(59KB)

添付書類一覧(地域密着型通所介護)(52KB)

指定(更新)申請書

指定申請書(第1号様式)(64KB)

指定更新申請書(第5号様式)(47KB)

付表

付表(認知症対応型通所介護)(97KB)

付表(小規模多機能型居宅介護)(82KB)

付表(認知症対応型共同生活介護)(58KB)

付表(地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護)(74KB)

付表(地域密着型通所介護)(94KB)

各種様式

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(46KB)

体制等状況一覧表(認知症対応型通所介護)(13KB)

体制等状況一覧表(小規模多機能型居宅介護)(14KB)

体制等状況一覧表(認知症対応型共同生活介護)(15KB)

体制等状況一覧表(地域密着型介護老人福祉施設)(15KB)

体制等状況一覧表(地域密着型通所介護)(14KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型通所介護)(14KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(小規模多機能型居宅介護)(15KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(認知症対応型共同生活介護)(14KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型介護老人福祉施設)(19KB)

サービス提供体制強化加算に関する届出書(地域密着型通所介護)(14KB)

看護体制加算に係る届出書(14KB)

看取り介護体制に係る届出書(14KB)

ADL維持等加算に係る届出書(16KB)

介護ロボットの導入による夜勤職員配置加算に係る届出書(14KB)

 配置医師緊急時対応加算に係る届出書(14KB)

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(34KB)

(参考様式2)管理者経歴書(38KB)

(参考様式3)平面図(27KB)

(参考様式4)居室面積一覧表(32KB)

(参考様式5)設備 備品等一覧表(29KB)

(参考様式6)委託先訪問介護事業所(39KB)

(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(28KB)

(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表(32KB)

(参考様式9-1)誓約書、役員(介護のみ)(70KB)

(参考様式9-2)誓約書、役員(予防含む)(81KB)

(参考様式10)介護支援専門員番号(32KB)

(参考様式11)運営推進会議の構成員(33KB)

 

2 地域密着型サービス事業所の指定変更に関する届出書について

 地域密着型サービス事業所の指定項目について変更が生じた場合には速やかにご提出ください。

 介護給付費算定に係る体制等に変更が生じる場合は、加算等を算定する前月の15日までにご提出ください。なお、体制等届に関する根拠資料等については、サービス種別毎に添付するものが異なりますので、事前に介護管理係までご相談いただけますようお願いいたします。

 添付書類等は、下記の変更届添付書類一覧をご確認ください。また必要な様式等は、上記様式をご利用ください。

地域密着型サービス事業所変更届出に係る添付書類一覧

地域密着型サービス事業所変更届出に係る添付書類一覧(39KB)

各届出書

(第2号様式)変更届出書(43KB)

(第3号様式)廃止、休止、再開届出書(35KB)

(第4号様式)指定辞退届出書(33KB)

 

介護予防支援事業所の指定(更新)申請等に必要な書類

1 指定(更新)申請について

添付書類一覧表

指定申請に係る添付書類一覧(介護予防支援)(96KB)

指定(更新)申請書

指定申請書(様式第1号)(30KB)

指定更新申請書(様式第4号)(36KB)

付表

付表(46KB)

地域包括支援センター設置付表(35KB)

様式等

(参考様式1)従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表(34KB)

(参考様式2)管理者経歴書(38KB)

(参考様式3)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(28KB)

(参考様式4)関係市町村並びに他の保険医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容(28KB)

(参考様式5)誓約書、役員(67KB)

(参考様式6)介護支援専門員番号(32KB)

 

2 変更等に関する書類

変更届(様式第2号)(36KB)

廃止・休止届(様式第3号)(30KB)

居宅介護支援事業所の指定(更新)申請等に必要な書類

1 指定(更新)申請について

添付書類一覧表

指定申請に係る添付書類一覧(居宅介護支援)(16KB)

指定(更新)申請書

指定申請書(様式第1号)(21KB)

指定更新申請書(様式第4号)(22KB)

付表

付表(23KB)

様式等

(参考様式1)勤務形態一覧表(24KB)

(参考様式2)管理者の経歴書(44KB)

(参考様式3)平面図(27KB)

(参考様式4)苦情処理のための講じる措置の概要(29KB)

(参考様式5)宣誓書、役員(54KB)

(参考様式6)介護支援専門員一覧(13KB)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(46KB)

体制状況一覧表(居宅介護支援)(12KB)

2 変更等に関する書類

変更届(様式第2号)(20KB)

廃止・休止・再開届(様式第3号)(20KB)

事故報告書

事故報告書(様式)(33KB)

介護職員処遇改善加算の算定に係る手続きについて

 平成24年度から介護職員処遇改善交付金が介護職員処遇改善加算に変更になり、地域密着型サービス事業所については、届出先が大田原市高齢者幸福課になりました。

 他の体制加算と異なり、年度毎の届出と実績報告が必要になります。提出がない場合、加算が算定できませんので、ご注意ください。

(厚生労働省通知)

介護職員処遇改善加算に関する基本的な考え並びに事務処理手順及び様式例の提示について(H29.3.9)(1MB)

平成29年度介護報酬改定に関するQ&A(平成29年3月16日)(131KB)

介護職員処遇改善加算の拡充に係るリーフレット(353KB)

(届出様式)

別紙様式2 介護職員処遇改善計画書(83KB)

別紙様式2(添付書類1)介護職員処遇改善計画書(指定権者内事業所一覧表)(77KB)

別紙様式2(添付書類2)介護職員処遇改善計画書(届出対象都道府県内一覧表)(66KB)

別紙様式2(添付書類3)介護職員処遇改善計画書(都道府県状況一覧表)(80KB) 

(体制等届出関係)

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(46KB)

(別紙1-3)体制等状況一覧表(地域密着型サービス)(289KB)

(参考様式7-1)体制届出書(22KB)

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表(25KB)

(実績報告様式)

別紙様式3 介護職員処遇改善実績報告書(64KB)

別紙様式3(添付書類1)介護職員処遇改善実績報告書(指定権者内事業所一覧表)(78KB)

別紙様式3(添付書類2)介護職員処遇改善実績報告書(報告対象都道府県内一覧表)(66KB)

別紙様式3(添付書類3)介護職員処遇改善実績報告書(都道府県状況一覧表)(79KB)

別紙様式4 特別な事情に係る届出書(49KB)

地域密着型サービス事業所の実地指導に関する書式

 自主点検につきましては、各事業所において運営基準確認のために、年に1回は実施してください。実地指導の際は、改めて確認させていただく場合があります。

(PDF版)

実地指導実務要領(225KB)

指導要綱様式(52KB)

自主点検表 認知症対応型通所介護(497KB)

自主点検表 認知症対応型通所介護(共用型)(526KB)

自主点検表 小規模多機能型居宅介護(537KB)

自主点検表 認知症対応型共同生活介護(541KB)

自主点検表 地域密着型介護老人福祉施設(741KB)

(Word版)

実地指導実務要領(91KB)

指導要綱様式(20KB)

自主点検表 認知症対応型通所介護(153KB)

自主点検表 認知症対応型通所介護(共用型)(128KB)

自主点検表 小規模多機能型居宅介護(192KB)

自主点検表 認知症対応型共同生活介護(191KB)

自主点検表 地域密着型介護老人福祉施設(198KB)

勤務形態一覧表様式

 Excel版において、入力シートに勤務予定を入力するとそれぞれのシートに反映されますので、人員基準の確認にご活用ください。なお、グループホーム、小規模多機能型居宅介護につきましては、人員基準の判断は1日当たりの勤務時間に対する常勤換算となっておりますので、ご注意ください。

(PDF版)

勤務形態一覧表(グループホーム)(51KB)

勤務形態一覧表(小規模多機能)(52KB)

勤務形態一覧表(特養)(55KB)

(Excel版)

勤務形態一覧表(グループホーム)(342KB)

勤務形態一覧表(小規模多機能)(396KB)

勤務形態一覧表(特養)(547KB)

住宅改修の申請に関する様式

(PDF版)

住宅改修事前申請書(143KB)

住宅改修が必要な理由書(P1)(83KB)

住宅改修が必要な理由書(P2)(92KB)

住宅改修承諾書(135KB)

住宅改修支給申請書(165KB)

住宅改修代理受領用請求書兼委任状(213KB)

住宅改修償還払い用請求書(179KB)

住宅改修償還払い用委任状(134KB)

(Word・Excel版)

住宅改修事前申請書(39KB)

住宅改修が必要な理由書(45KB)

住宅改修承諾書(28KB)

住宅改修支給申請書(40KB)

住宅改修代理受領用請求書兼委任状(34KB)

福祉用具購入の申請に関する様式

(PDF版)

福祉用具購入事前申請書(145KB)

福祉用具購入支給申請書(157KB)

福祉用具購入代理受領用請求書兼委任状(137KB)

福祉用具購入償還払い用請求書(179KB)

福祉用具購入償還払い用委任状(134KB)

(Word・Excel版)

福祉用具購入事前申請書(40KB)

福祉用具購入支給申請書(42KB)

福祉用具購入代理受領用請求書兼委任状(35KB)

 

お問い合わせ

高齢者幸福課
高齢支援係
電話:0287-23-8865
ファクシミリ:0287-23-4521